Последно актуализиран на 26 Април 2024 Заявление за получаване на уникални номера на болнични листове
Отговор, предоставен отPortalPravo.bg
09 Септ 2022
Вх. № в ТП на НОИ ................./.............20.... г.
ДО
ДИРЕКТОРА НА
ТЕРИТОРИАЛНО ПОДЕЛЕНИЕ
НА НАЦИОНАЛНИЯ ОСИГУРИТЕЛЕН
ИНСТИТУТ
…………………………………………………
ДИРЕКТОРА НА
ТЕРИТОРИАЛНО ПОДЕЛЕНИЕ
НА НАЦИОНАЛНИЯ ОСИГУРИТЕЛЕН
ИНСТИТУТ
…………………………………………………
ЗАЯВЛЕНИЕ
за получаване на уникални номера на болнични листове
От ...................................................................................................................................................................
(име, презиме и фамилия на лицето, представляващо лечебното заведение)
ЕГН/ЛНЧ ..................................., ЛК № ......................., издадена на ......... 20..... г., от ......................................
ГОСПОДИН (ГОСПОЖО) ДИРЕКТОР,
Моля, на основание чл. 8, ал. 1 от Наредбата за реда за представяне в Националния осигурителен институт на данните от издадените болнични листове и решенията по обжалването им, лечебно заведение ......................................................................................................
(наименование и вид)
с ЕИК ............................................... , регистрационен номер по ЗЛЗ................................................................,
адрес за кореспонденция .................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................
(град/село, ПК, община, област, улица, №, ж.к., бл., ет., ап.)
телефон/и.................................................................................................................................................................
e-mail: .......................................................................................................................................................
удостоверение за регистрация по чл. 40, ал. 9 от ЗЛЗ/разрешение за осъществяване на дейност по чл. 46, ал. 2 от ЗЛЗ № ........................................... от ............ 20..... г.,
с извършвани дейности по ЗЛЗ ........................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................
и подвижни структури:
1. ......................................................................................................................................................................
2. ......................................................................................................................................................................
3. ......................................................................................................................................................................
( адрес на подвижната структура)
да получава уникални номера на болнични листове за осъществяващите дейност в лечебното заведение лекари/лекари по дентална медицина и ЛКК.
Прилагам следните документи:
1. Документ за самоличност (за справка);
2. Оригинал (за справка) и копие от удостоверението за регистрация на лечебното заведение съгласно чл. 40, ал. 9 от ЗЛЗ;
3. Оригинал (за справка) и копие от разрешението за осъществяване на дейност на лечебното заведение съгласно чл. 46, ал. 2 от ЗЛЗ;
4. Изрично нотариално заверено пълномощно (за случаите, когато заявлението се подава от пълномощник).
Забележка: С ограждане на съответната цифра се отбелязва кои от изброените документи са приложени.
ИЗВЕСТНО МИ Е, ЧЕ при промяна на данните, съдържащи се в заявлението, съм задължен в 7-дневен срок от настъпване на съответното обстоятелство да уведомя териториалното поделение на Националния осигурителен институт.
Упълномощавам настоящите документи да представи:
.....................................................................................................................................................................
(име, презиме, фамилия)
ЕГН/ЛНЧ ................., ЛК № ......................., издадена на ......... 20.... г., от ..........................................
Дата ............................. Представляващ лечебното заведение: .......................................
(подпис и печат)
БЕЗПЛАТНО приложение portalpravo.bg
Бъдете в крак с всички решения, предложени от специалистите.
Абонирайте се сега в бюлетина на PortalPravo.bg и получете специалния PDF "33 правни анализа от експерти"!
Подобни статии от категория Трудови правоотношения
30Юни2023
Трудов договор по чл. 67, ал. 1, т. 1 във връзка с чл. 70 от КТ със срок за изпитване - образец
от PortalPravo.bg
30 Юни 2023
10Апр2023
Приложение № 17 - Заявление-декларация за изплащане на парична помощ при смърт на осигурено лице по чл. 11, ал. 2, чл. 12, ал. 2 или чл. 13, ал. 2 КСО
от PortalPravo.bg
10 Апр 2023
15Март2023
Заповед за трудоустрояване от работодателя - примерен образец
от PortalPravo.bg
15 Март 2023
10Февр2023
Образец на заявление за издаване на удостоверение за стаж и доход
от PortalPravo.bg
10 Февр 2023
31Окт2022
Трудов договор по чл. 114 от Кодекса на труда за работа през определени дни от месеца - Образец
от PortalPravo.bg
31 Окт 2022