Последно актуализиран на 20 Април 2024 Бързо известие за съмнение за професионална болест
Отговор, предоставен отPortalPravo.bg
12 Окт 2022
Известието получено: Бл. МЗ № ПИ–58/2008
Вх. № ..................... / ...............г.
БЪРЗО ИЗВЕСТИЕ ЗА СЪМНЕНИЕ ЗА ПРОФЕСИОНАЛНА БОЛЕСТ Изх. № ................... / ...............г.
Данни за заболялото лице:
Вх. № ..................... / ...............г.
БЪРЗО ИЗВЕСТИЕ ЗА СЪМНЕНИЕ ЗА ПРОФЕСИОНАЛНА БОЛЕСТ Изх. № ................... / ...............г.
Данни за заболялото лице:
2. Дата на раждане: ..................................; 3.Пол: – мъж; – жена; 4. Гражданство: ............................................... 5. Постоянен адрес:
жк. ...................………................., бл. ........, вх. ......, ет. ......, ап. ......; тел./GSM ................………………................................ 6. Трудова заетост към момента:
– не работи: ..........................................…...................................................................................................................................
/от кога, причини – пенсионер, безработен и др./
– работи:
Предприятие (осигурител): ...........................................................................; Длъжност: ..........................................................; Адрес:
жк. ...................………................., бл. ........, вх. ......, ет. ......, ап. ......; тел./GSM ................………………................................ |
Данни за болестта:
8. Клинични прояви, предизвикани от въздействието на вредния фактор:
9.Трудова дейност, свързвана с експозиция на вредния фактор: Предприятие (осигурител): ...............................................................; Длъжност/и: ..................................................................; Адрес:
жк. ...................………................., бл. ........, вх. ......, ет. ......, ап. ......; тел./GSM ................………………................................ Предприятие (осигурител): ...............................................................; Длъжност/и: ..................................................................; Адрес:
жк. ...................………................., бл. ........, вх. ......, ет. ......, ап. ......; тел./GSM ................………………................................ 10. Преустановено въздействие на вредния фактор: – не; – да (откога) ............................. 11. Клиничните прояви са установени чрез: (посочват се вид на клиничните консултации; резултати от специфични за болестта параклинични изследвания с дата на извършване и данни за лечебното заведение; други медицински документи – доказващи заболяването) ......................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................... |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
12. Прегледан за първи път по повод болестта: ...................... 13. Болестта е открита: ÿ – активно; ÿ – пасивно /дата/ 14. Здравно състояние, резултат от болестта към момента на съобщаване: ÿ – работоспособен; ÿ – временно намалена работоспособност (трудоустрояване); ÿ – временна неработоспособност; ÿ – трайно намалена работоспособност.; ÿ – смърт |
Данни за придружаващи заболявания:
|
15. Общи (хронични) заболявания:
16. Професионални болести: (посочва се и експертното решение на ТЕЛК/НЕЛК/ДЕК, с което заболяването е признато за професионална болест. В случаите на съобщаване на съмнение за професионална болест при лице, преболедувало от същата, се посочва експертното решение на ТЕЛК/НЕЛК, с което е установено възстановеното здравно състояние, предшестващо повторното съобщаване)
17. Трудови злополуки:
|
Данни за изпращащия лекар/лекар по дентална медицина:
/наименование/ Рег. номер на лечебното заведение
/име и фамилия/ УИН на лекаря/ЛПК на лекаря по дентална медицина
21. Адрес за кореспонденция:
жк. ...................………................., бл. ........, вх. ......, ет. ......, ап. ......; тел./GSM ................………………................................ |
22. Бързото известие е изпратено до:
1) ТП на НОИ гр. ..........................................................
/по постоянен адрес на лицето/
2) ................................................................................................................................................................................................................
/наименование на предприятието (осигурителя), където лицето работи в момента/
3) ................................................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................................
/наименование на предприятието/ята (осигурителя/ите), свързвано/и с експозицията на вредния фактор, ако е/са различно/и от 2/
|
Известно ми е, че за предоставени от мен неверни данни нося наказателна отговорност по Наказателния кодекс. Лекар/лекар по дентална медицина: ........................................ /подпис и личен печат/ |
БЕЗПЛАТНО приложение portalpravo.bg
Бъдете в крак с всички решения, предложени от специалистите.
Абонирайте се сега в бюлетина на PortalPravo.bg и получете специалния PDF "33 правни анализа от експерти"!
Подобни статии от категория Трудови правоотношения
30Юни2023
Трудов договор по чл. 67, ал. 1, т. 1 във връзка с чл. 70 от КТ със срок за изпитване - образец
от PortalPravo.bg
30 Юни 2023
10Апр2023
Приложение № 17 - Заявление-декларация за изплащане на парична помощ при смърт на осигурено лице по чл. 11, ал. 2, чл. 12, ал. 2 или чл. 13, ал. 2 КСО
от PortalPravo.bg
10 Апр 2023
15Март2023
Заповед за трудоустрояване от работодателя - примерен образец
от PortalPravo.bg
15 Март 2023
10Февр2023
Образец на заявление за издаване на удостоверение за стаж и доход
от PortalPravo.bg
10 Февр 2023