Този сайт използва т.нар. бисквитки (Cookies), съгласно разпоредбите на Регламент (ЕС) 2016/679 на Европейския парламент и на Съвета, за да Ви осигури най-функционалното посещение на нашия сайт. "Бисквитките" ни помагат да подобряваме съдържанието на сайта, като Ви даваме персонализирано и много по-бързо онлайн изживяване. Те се използват само от нашия сайт и нашите доверени партньори. Кликнете ТУК за подробности относно правилата за "бисквитките".
Този сайт използва т.нар. бисквитки (Cookies), съгласно разпоредбите на Регламент (ЕС) 2016/679 на Европейския парламент и на Съвета, за да Ви осигури най-функционалното посещение на нашия сайт. "Бисквитките" ни помагат да подобряваме съдържанието на сайта, като Ви даваме персонализирано и много по-бързо онлайн изживяване. Те се използват само от нашия сайт и нашите доверени партньори. Кликнете ТУК за подробности относно правилата за "бисквитките". Съгласен съм
X

Влизане в акаунта

Запомни ме

Забравена парола? Кликнете тук, за да възстановите потребител / парола

Нямате профил?
X

Възстановяване на потребилетско име/ парола

Моля, въведете имейл адреса, който сте използвали, за да регистрирате профила си.

Влезте в системата Регистрирай се
  • Държавен вестник
  • Казуси и решения
  • Формуляри
  • Тълкувателни решения
  • Законодателство
  • Новини
  • content_pasteАнализи
  • Декларация за трудова злополука

    PortalPravo.bg Отговор, предоставен от
    PortalPravo.bg
    Обр. О-11/2022/НОИ
     
    Декларация № ......................... от .............................….г.
                                                                           (дд мм гггг)
    (Попълва се номерът, под който декларацията е вписана в регистъра на осигурителя/предприятието ползвател)
     
    Информация, попълвана от служител в ТП на НОИ:
     
    Входящ № ................................................. от ….............................. г.
                                                                                      (дд мм гггг)
    Досие № .....................................................
     
     
     
    Декларацията се подава в четири екземпляра в ТП на НОИ по регистрация на осигурителя/предприятието ползвател.
    Попълването на всички полета в декларацията е задължително!
    Където има информация, дадена с квадратчета, вярното се отбелязва с “Х”.
     
     
     

    ДЕКЛАРАЦИЯ  ЗА  ТРУДОВА  ЗЛОПОЛУКА

     
    Приложение към чл.3, ал.1 от Наредбата за установяване, разследване, регистриране и отчитане на трудовите злополуки
     

    I. ДАННИ ЗА ОСИГУРИТЕЛЯ/ПРЕДПРИЯТИЕТО ПОЛЗВАТЕЛ

     
    1
     
    2
     
    3
     
    4
     
     
     
     
     
    5
     
    6
     
      Пълно наименование: ...................................................................................................................................................................

    ЕИК/код по БУЛСТАТ

                             
     

      Адрес за кореспонденция: обл. ...........................................................,   общ. ...........................................................

     

      гр.(с.) ..................................................,   ул. ..........................................................................   № .........

    жк. ......................................................,   бл. .............., вх. ........., ет. ........, ап. ........;       пощенски код        
     
      тел. .....................................................,   факс ...............................................,   e-mail ....................................................
     
      Списъчен брой на работниците и служителите: ................., от тях жени: ........... (Попълва се броя на подлежащите
      на осигуряване лица за трудова злополука и професионална болест в началото на месеца, през който е станала злополуката)
     
     
    II. ДАННИ ЗА ПОСТРАДАЛИЯ
     
    7
     
    8
     
    9
     
    10
     
     
     
     
     
     
    11
     
    12
     
    13
     
     
    14
     
    15
     
    16
     
    17
     
    18
     
      Трите имена: ....................................................................................................................................................................................
     

    ЕГН/ЛН/ЛНЧ/Служебен номер

                       
     

      Адрес за кореспонденция: обл. ...........................................................,   общ. ...........................................................

     

      гр.(с.) .................................................,   ул. ..........................................................................   № .........

    жк. ......................................................,   бл. .............., вх. ........., ет. ........, ап. ........;       пощенски код        
     
      тел. .....................................................,   факс ................................................
     
      e-mail ..................................................
     
      Пострадалият е нает за:
      1) 0 - неопределено време или   0 - определен срок;      2) 0 - пълно работно време или   0 - непълно работно време
      (Зачертава се по едно квадратче от позиции 1 и 2 в зависимост от условията, при които е сключено трудовото/служебното
       правоотношение)
     
      Дата на постъпване в осигурителя/предприятието ползвател: ................................. г.;  (дд мм гггг)
     
    Професия (длъжност): .............................................................................. Код по НКПД                
      (Посочва се длъжността и нейният осемзначен цифров код съгласно Националната класификация на професиите и длъжностите – 2011)
      Категория труд:   0 - първа               0 - втора               0 - трета
     
      Трудов стаж (години) oбщо: ................. г., по посочената професия: ................... г.
     
      Административна единица, в която е назначен: ......................................................................................................
      (Посочва се административната единица – цех, участък, отдел и т.н., в която е назначен пострадалият)
     
     

    III. ДАННИ ЗА ЗЛОПОЛУКАТА

     
    19
     
    20
     
     
    21
     
     
     
    22
     
     
     
     
     
    23
     
     
     
     
     
     
     
      Злополуката е станала   в ...........часа   и ........... мин.   на .................................... г.   (дд мм гггг)
     
      Работно време:  от ....... часа  и ....... мин.  до ....... часа  и ....... мин.     и  от ....... часа  и ....... мин.  до ....... часа  и ....... мин.
      (Посочва се предвиденото за деня на злополуката разпределение на работното време на пострадалия спрямо почивката за хранене)
     
      Място на злополуката: ................................................................................................................................................
      (Посочва се подробно мястото или помещението, където се е намирал пострадалият в момента на злополуката – производствен или
        ремонтен цех, склад, строителен обект, рудник, селскостопански или горски обект, канцелария, училище, търговски обект, лечебно
       заведение, път, тротоар, чакалня, превозно средство, жилище, спортен обект  и т.н)
     
      Адрес на мястото, където е станала злополуката:
     
      Държава: ...........................................,   обл. .................................................,   общ. ......................................................
     

      гр.(с.) .................................................,   ул. ..........................................................................   № .........

    жк. .....................................................,   бл. .............., вх. ........., ет. ........, ап. ........;       пощенски код        
     
    Злополуката е станала на:
    0 - обичайното стационарно работно място (обичайното помещение, сграда, цех, съоръжение или друго териториално определено място в предприятието, където лицето полага труда си и изпълнява трудовите/служебните си задължения)
    0 - случайно работно място (случайно местонахождение на лицето по повод извършваната работа), нестационарно (мобилно) работно място (за пътни полицаи, шофьори и др.), временно работно място (в предприятието или извън него)
    0 - друго (посочва се) ...........................................................................................................................................................
     
    24
     
     
     
     
     
    25
     
     
     
     
     
     
     
     
    26
     
     
     
     
     
     
     
    27
     
     
     
     
     
     
    28
     
    29
     
    30
     
     
     
    Вид работа: ........................................................................................................................................................................
    (Посочва се видът работа в по-широк смисъл, която пострадалият е извършвал в периода преди злополуката. Това не е професията на пострадалия. Тази работа (работен процес) обикновено съдържа специфичното действие, посочено в ред 25. Видът работа може да обхваща дейности по произвеждане, обработване, преработване, складиране; земни работи, строителни и монтажни работи, събаряне; селскостопанска и горскостопанска работа; предоставяне на услуги, интелектуален труд; монтиране, демонтиране, ремонт, регулиране, наблюдение и контрол на производствен процес или оборудване; движение, пътуване и др.)
     
    Специфично действие, извършвано от пострадалия и свързаният с това действие материален фактор:
     
    ..............................................................................................................................................................................................
     
    ..............................................................................................................................................................................................
     
    ..............................................................................................................................................................................................
    (Описват се подробно специфичното действие, извършвано от пострадалия непосредствено преди злополуката, и конкретният материален фактор (сгради, конструкции, съоръжения; машини, инструменти; превозни средства; материали, предмети, товари; вещества; хора; животни; природни бедствия и т.н.), свързан с това действие. Специфичното действие може да е работа с машини; работа с ръчни инструменти; управление на/пътуване с превозни средства или подемно-транспортни средства; боравене с предмети; пренасяне на ръка; движение, присъствие и др. Материалният фактор, посочен в редове 25, 26 и 27, може да бъде както един и същ, така и различен)
     
    Отклонение от нормалните действия (условия) и материален фактор, свързан с това отклонение:
     
    ..............................................................................................................................................................................................
     
    ..............................................................................................................................................................................................
     
    ..............................................................................................................................................................................................
    (Описва се подробно отклонението от нормалните действия или условия, довело до злополуката. Отклонението може да е в резултат от проблем с електричеството, експлозия, пожар; препълване, преобръщане, протичане, изтичане, изпаряване, емисия, счупване, разрушаване, плъзгане, падане, срутване на материалния фактор; загуба на контрол върху машина, ръчни инструменти, предмети или животни; подхлъзване, спъване, падане на човек; движение, физичеко натоварване, физическо насилие и  т.н.)
     
    Начин на увреждането и материален фактор, причинил увреждането:
     
    ..............................................................................................................................................................................................
     
    ..............................................................................................................................................................................................
    (Описва се как е увреден пострадалият и как е влязъл в контакт с материалния фактор, причинил увреждането. Начинът на увреждане може да е в резултат на контакт с електрически ток, пламък, опасни вещества; задушаване чрез удавяне, затрупване; удар или сблъсък от/с предмет; контакт с режещ, пробождащ предмет; захващане, притискане, смазване, смачкване от предмет или машина; физическо натоварване на мускули, стави или органи; психическо натоварване; ухапване, ритане от животно или човек и  т.н.)
    Пострадалият имал ли е необходимата правоспособност:   0 - да               0 - не               0 - не се изисква
    Злополуката е:   0 - по чл. 55, ал. 1 КСО               0 - по чл. 55, ал. 2 КСО
     
    Набелязани мерки:   ........................................................................................................................................................
     
    ..............................................................................................................................................................................................
    (Посочват се какви мерки е предприел осигурителят за предотвратяване на подобни злополуки)
     
     
    IV. ДАННИ ЗА УВРЕЖДАНЕТО
     
    31
     
    32
     
     
     
    33
     
    Вид на уврежданията: .....................................................................................................................................................
    (Посочва се видът на уврежданията на пострадалия (рани, счупвания, изкълчвания, ампутации, мозъчно сътресение, вътрешни травми, изгаряния, измръзвания, отравяне, удавяне, задушаване  и т.н.) съгласно болничния лист и/или друг медицински документ)
     
    Увредени части на тялото: .............................................................................................................................................
    (Посочват се увредените части на тялото – глава (лице, очи, уши, зъби и т.н.), шия, гръб, туловище и органи, горни крайници (рамо, лакът, китка, пръсти и т.н.), долни крайници (бедро, коляно, глезен, ходило, пръсти и т.н.) и др. Когато има две еднакви части на тялото, се посочва коя от тях е увредена – лява, дясна или и двете)
    Последици:   0 - смърт               0 - вероятна инвалидност               0 - временна неработоспособност
     
     
    Свидетели:  .................................................................................................................................................................................
     
    ........................................................................................................................................................................................................
     
    ........................................................................................................................................................................................................
    (Посочват се трите имена и адрес за кореспонденция на свидетелите)
     
    ДЕКЛАРАЦИЯТА СЕ ПОДАВА ОТ: (Подписва се само от подаващия декларацията)
     
    0 Пострадал: ........................................        0 Осигурител      0 Предприятие ползвател
                                                  (подпис)
                                                                                ..................................................   .........................................................................
                                                                                                                       (длъжност)                                                         (име и фамилия)
    0 Наследник: ........................................
                                                  (подпис)                                                                                                          ........................................
                                                                                                                                                                                                        (подпис, печат)
    ДАННИ ЗА НАСЛЕДНИКА: (Попълва се при смърт на пострадалия)
     
     
      Трите имена: ................................................................................................................................................................................................
     

    ЕГН/ЛН/ЛНЧ/Служебен номер

                       
     

      Адрес за кореспонденция: обл. .................................................................,   общ. ................................................................

     
    гр.(с.) ..................................................,   ул. ........................…................................   № .........      пощенски код        
     
      жк. ......................................................,   бл. ............., вх. ........., ет. ........, ап. ........;      тел. ....................................................
     



    Декларацията можете да изтеглите и в word формат от тук >>

    БЕЗПЛАТНО приложение portalpravo.bg

    33 правни анализа от експерти

    Бъдете в крак с всички решения, предложени от специалистите.
    Абонирайте се сега в бюлетина на PortalPravo.bg и получете специалния PDF "33 правни анализа от експерти"!

    Да, искам информация за продуктите на РС Издателство и Бизнес консултации. Приемам личните ми данни да бъдат обработвани съгласно Регламент ЕС 2016/679

    x