Декларация за трудова злополука
Отговор, предоставен от
PortalPravo.bg
PortalPravo.bg
07 Окт 2022
Обр. О-11/2022/НОИ
Приложение към чл.3, ал.1 от Наредбата за установяване, разследване, регистриране и отчитане на трудовите злополуки
IV. ДАННИ ЗА УВРЕЖДАНЕТО
ДЕКЛАРАЦИЯТА СЕ ПОДАВА ОТ: (Подписва се само от подаващия декларацията)
0 Пострадал: ........................................ 0 Осигурител 0 Предприятие ползвател
(подпис)
.................................................. .........................................................................
(длъжност) (име и фамилия)
0 Наследник: ........................................
(подпис) ........................................
(подпис, печат)
ДАННИ ЗА НАСЛЕДНИКА: (Попълва се при смърт на пострадалия)
Декларацията можете да изтеглите и в word формат от тук >>
Декларация № ......................... от .............................….г. (дд мм гггг) (Попълва се номерът, под който декларацията е вписана в регистъра на осигурителя/предприятието ползвател) |
Информация, попълвана от служител в ТП на НОИ: Входящ № ................................................. от ….............................. г. (дд мм гггг) Досие № ..................................................... |
Декларацията се подава в четири екземпляра в ТП на НОИ по регистрация на осигурителя/предприятието ползвател. Попълването на всички полета в декларацията е задължително! Където има информация, дадена с квадратчета, вярното се отбелязва с “Х”. |
ДЕКЛАРАЦИЯ ЗА ТРУДОВА ЗЛОПОЛУКА
Приложение към чл.3, ал.1 от Наредбата за установяване, разследване, регистриране и отчитане на трудовите злополуки
I. ДАННИ ЗА ОСИГУРИТЕЛЯ/ПРЕДПРИЯТИЕТО ПОЛЗВАТЕЛ
1 2 3 4 5 6 |
Пълно наименование: ...................................................................................................................................................................
Адрес за кореспонденция: обл. ..........................................................., общ. ...........................................................гр.(с.) .................................................., ул. .......................................................................... № .........
тел. ....................................................., факс ..............................................., e-mail .................................................... Списъчен брой на работниците и служителите: ................., от тях жени: ........... (Попълва се броя на подлежащите на осигуряване лица за трудова злополука и професионална болест в началото на месеца, през който е станала злополуката) |
II. ДАННИ ЗА ПОСТРАДАЛИЯ
7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 |
Трите имена: ....................................................................................................................................................................................
Адрес за кореспонденция: обл. ..........................................................., общ. ...........................................................гр.(с.) ................................................., ул. .......................................................................... № .........
тел. ....................................................., факс ................................................ e-mail .................................................. Пострадалият е нает за: 1) 0 - неопределено време или 0 - определен срок; 2) 0 - пълно работно време или 0 - непълно работно време (Зачертава се по едно квадратче от позиции 1 и 2 в зависимост от условията, при които е сключено трудовото/служебното правоотношение) Дата на постъпване в осигурителя/предприятието ползвател: ................................. г.; (дд мм гггг)
Категория труд: 0 - първа 0 - втора 0 - трета Трудов стаж (години) oбщо: ................. г., по посочената професия: ................... г. Административна единица, в която е назначен: ...................................................................................................... (Посочва се административната единица – цех, участък, отдел и т.н., в която е назначен пострадалият) |
III. ДАННИ ЗА ЗЛОПОЛУКАТА
19 20 21 22 23 |
Злополуката е станала в ...........часа и ........... мин. на .................................... г. (дд мм гггг) Работно време: от ....... часа и ....... мин. до ....... часа и ....... мин. и от ....... часа и ....... мин. до ....... часа и ....... мин. (Посочва се предвиденото за деня на злополуката разпределение на работното време на пострадалия спрямо почивката за хранене) Място на злополуката: ................................................................................................................................................ (Посочва се подробно мястото или помещението, където се е намирал пострадалият в момента на злополуката – производствен или ремонтен цех, склад, строителен обект, рудник, селскостопански или горски обект, канцелария, училище, търговски обект, лечебно заведение, път, тротоар, чакалня, превозно средство, жилище, спортен обект и т.н) Адрес на мястото, където е станала злополуката: Държава: ..........................................., обл. ................................................., общ. ...................................................... гр.(с.) ................................................., ул. .......................................................................... № .........
Злополуката е станала на: 0 - обичайното стационарно работно място (обичайното помещение, сграда, цех, съоръжение или друго териториално определено място в предприятието, където лицето полага труда си и изпълнява трудовите/служебните си задължения) 0 - случайно работно място (случайно местонахождение на лицето по повод извършваната работа), нестационарно (мобилно) работно място (за пътни полицаи, шофьори и др.), временно работно място (в предприятието или извън него) 0 - друго (посочва се) ........................................................................................................................................................... |
|||||
24 25 26 27 28 29 30 |
Вид работа: ........................................................................................................................................................................ (Посочва се видът работа в по-широк смисъл, която пострадалият е извършвал в периода преди злополуката. Това не е професията на пострадалия. Тази работа (работен процес) обикновено съдържа специфичното действие, посочено в ред 25. Видът работа може да обхваща дейности по произвеждане, обработване, преработване, складиране; земни работи, строителни и монтажни работи, събаряне; селскостопанска и горскостопанска работа; предоставяне на услуги, интелектуален труд; монтиране, демонтиране, ремонт, регулиране, наблюдение и контрол на производствен процес или оборудване; движение, пътуване и др.) Специфично действие, извършвано от пострадалия и свързаният с това действие материален фактор: .............................................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................................. (Описват се подробно специфичното действие, извършвано от пострадалия непосредствено преди злополуката, и конкретният материален фактор (сгради, конструкции, съоръжения; машини, инструменти; превозни средства; материали, предмети, товари; вещества; хора; животни; природни бедствия и т.н.), свързан с това действие. Специфичното действие може да е работа с машини; работа с ръчни инструменти; управление на/пътуване с превозни средства или подемно-транспортни средства; боравене с предмети; пренасяне на ръка; движение, присъствие и др. Материалният фактор, посочен в редове 25, 26 и 27, може да бъде както един и същ, така и различен) Отклонение от нормалните действия (условия) и материален фактор, свързан с това отклонение: .............................................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................................. (Описва се подробно отклонението от нормалните действия или условия, довело до злополуката. Отклонението може да е в резултат от проблем с електричеството, експлозия, пожар; препълване, преобръщане, протичане, изтичане, изпаряване, емисия, счупване, разрушаване, плъзгане, падане, срутване на материалния фактор; загуба на контрол върху машина, ръчни инструменти, предмети или животни; подхлъзване, спъване, падане на човек; движение, физичеко натоварване, физическо насилие и т.н.) Начин на увреждането и материален фактор, причинил увреждането: .............................................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................................. (Описва се как е увреден пострадалият и как е влязъл в контакт с материалния фактор, причинил увреждането. Начинът на увреждане може да е в резултат на контакт с електрически ток, пламък, опасни вещества; задушаване чрез удавяне, затрупване; удар или сблъсък от/с предмет; контакт с режещ, пробождащ предмет; захващане, притискане, смазване, смачкване от предмет или машина; физическо натоварване на мускули, стави или органи; психическо натоварване; ухапване, ритане от животно или човек и т.н.) Пострадалият имал ли е необходимата правоспособност: 0 - да 0 - не 0 - не се изисква Злополуката е: 0 - по чл. 55, ал. 1 КСО 0 - по чл. 55, ал. 2 КСО Набелязани мерки: ........................................................................................................................................................ .............................................................................................................................................................................................. (Посочват се какви мерки е предприел осигурителят за предотвратяване на подобни злополуки) |
IV. ДАННИ ЗА УВРЕЖДАНЕТО
31 32 33 |
Вид на уврежданията: ..................................................................................................................................................... (Посочва се видът на уврежданията на пострадалия (рани, счупвания, изкълчвания, ампутации, мозъчно сътресение, вътрешни травми, изгаряния, измръзвания, отравяне, удавяне, задушаване и т.н.) съгласно болничния лист и/или друг медицински документ) Увредени части на тялото: ............................................................................................................................................. (Посочват се увредените части на тялото – глава (лице, очи, уши, зъби и т.н.), шия, гръб, туловище и органи, горни крайници (рамо, лакът, китка, пръсти и т.н.), долни крайници (бедро, коляно, глезен, ходило, пръсти и т.н.) и др. Когато има две еднакви части на тялото, се посочва коя от тях е увредена – лява, дясна или и двете) Последици: 0 - смърт 0 - вероятна инвалидност 0 - временна неработоспособност |
Свидетели: ......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................................................................ (Посочват се трите имена и адрес за кореспонденция на свидетелите) |
ДЕКЛАРАЦИЯТА СЕ ПОДАВА ОТ: (Подписва се само от подаващия декларацията)
0 Пострадал: ........................................ 0 Осигурител 0 Предприятие ползвател
(подпис)
.................................................. .........................................................................
(длъжност) (име и фамилия)
0 Наследник: ........................................
(подпис) ........................................
(подпис, печат)
ДАННИ ЗА НАСЛЕДНИКА: (Попълва се при смърт на пострадалия)
Трите имена: ................................................................................................................................................................................................
Адрес за кореспонденция: обл. ................................................................., общ. ................................................................
жк. ......................................................, бл. ............., вх. ........., ет. ........, ап. ........; тел. .................................................... |
Декларацията можете да изтеглите и в word формат от тук >>
БЕЗПЛАТНО приложение portalpravo.bg
Бъдете в крак с всички решения, предложени от специалистите.
Абонирайте се сега в бюлетина на PortalPravo.bg и получете специалния PDF "33 правни анализа от експерти"!
Подобни статии от категория Трудови правоотношения
30Юни2023
Трудов договор по чл. 67, ал. 1, т. 1 във връзка с чл. 70 от КТ със срок за изпитване - образец
от PortalPravo.bg
30 Юни 2023
10Апр2023
Приложение № 17 - Заявление-декларация за изплащане на парична помощ при смърт на осигурено лице по чл. 11, ал. 2, чл. 12, ал. 2 или чл. 13, ал. 2 КСО
от PortalPravo.bg
10 Апр 2023
15Март2023
Заповед за трудоустрояване от работодателя - примерен образец
от PortalPravo.bg
15 Март 2023
10Февр2023
Образец на заявление за издаване на удостоверение за стаж и доход
от PortalPravo.bg
10 Февр 2023